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【基本的な事】記録は「いつ」「どこで」??【前編】

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議題
議題
今回は「記録」をテーマに議題を挙げました!
現場で各々職場は勿論の事、
部門部署によっても違いはあるかと思いますが
現在皆様の現場では「どこで」記録をしていますか?
また「どのような」シチュエーションで記録をしていますか?
経緯についてですが、
メンバーの中で職場(高齢領域)でいつもカウンターに向かって
部屋の隅で記録をする方が居られ、
そのメンバーの職場では利用者入居者へ背中を向けて
記録を付けるようです。
そのため転倒や急な立ち上がりがあっても気付かず
事故になっている様です。
原因は見守り不足ですが
そもそも何故背を向けるような場所での記録なのか、
そこでなくてはダメなのか?
見直しは行っているようです。
皆様のげ現場での記録の場所やシチュエーションについて
是非ご意見下さい!

 

 


 

メンバー
メンバー
障害分野ですが、うちも利用者さんの把握をしながら記録を付けています。
利用者さんの近くで、または関わりながら、
距離があっても背中を向けず意識は向けながら、書くようにしています。
中には同時に二つのことが難しい方もおられるので、
そういう方は記録に集中してもらって、他の人が関わるようにしています。

 

 

 

イベンター
イベンター
利用者様の近く、ですねw
当方でも職員によってはそのようにしている人もいます。
(当方ではタブレットによる遠隔入力を採用しています)
ここで一つ疑問なのですが、個人情報の最たるものである「記録」を
他利用者の目に晒しやすい状況で行う事には、
どのような意識をお持ちでしょうか?
私も実は見守り等介護業務+記録業務の同時進行には
効率的にはアリだと思っていますが、情報の秘匿という観点からは
タブーなのでは?と思うこともあります・・・

 

 

 

メンバー
メンバー

うちは手書きの記録です。

 

利用者さんの御家族へお帰りの際にお渡しするものなので、

どうしても利用時間内に記入する必要があり、

現場を離れて記録することが難しいです。

 

確かに他の方に見えたらということを考えると、

気をつけなければならないですね。

 

イベンター
イベンター
手書きなんですね、それは大変ですね・・・
個人情報の流出は特に神経質になりがちなこのご時世で
どこから情報が洩れるか分からない上に、
もし自分の事を目の前で書かれているとすると、
それはとても不愉快になるだろうな、と
私も反省すべきところではあります

 


 

メンバー
メンバー

そんなの、100%ダメな行為でしかないじゃないですか……

見直し云々のレベル案件ではない。

 

イベンター
イベンター
おっしゃる通りです。
下手をすれば訴訟レベルですよね

 

 

メンバー
メンバー
グループホームですが、
皆さんが寝てからです。
起きているあいだは書けません。
何が書かれているか気にする人もいるし。

 

 

 

イベンター
イベンター
起きている間は書けない、とのことですが
リアルタイムで記載される事が前提とされる「記録」を
後から記載する事で整合性はどのよう様に取れていますか?

 

 

メンバー
メンバー
リアルタイムが前提のものはないですね。
その方の様子や食事量、排泄などで記載して
次の担当者と共通理解しておかねばならない事だけなので、
覚えておくか、時間などはメモしておくかで、後からまとめて記入します。
文章量としては100〜500文字位ですかね。
「特変なし」とかではダメと言われてしまいますから。

 

 

 

イベンター
イベンター
確かに、記録とは情報の共有が目的ではなります。
特変無し、や起床、臥床といった端的な記録は、
私も意味を成さないと考えています。
様子はどうだったのか?
その辺りの詳細を記載して「記録」と言えるのではないかと思います。

 

 

 

メンバー
メンバー
本来なら記録する時間と記録しやすいフォーマットを
設けるべきなんです。
記録でサービス残業を強いられている所が
圧倒的に多いのではないのでしょうか?
そこは管理者が逐一改善すべきです
経営者の責任でもありますから

 

 

イベンター
イベンター
私も同じ考え方です。
本来記録は日中の業務時間内に完結するものです。
しかし現場は忙しく、ルーティンで回さなければ
回りきらないという本音があるのは事実だと思います。
そういう意味では優先的に身体介護等に入らざるを得なく、
記録は後回しになり、結果残業になる事が多いような印象です。
介護は身体介護だけでなく記録によって監査され、
いわゆる「利益」の部分を生む、整合性によって「事実」を生むわけで、
記録のない状態では【実施していない】のと同等になってしまいます。
そして情報共有していないと介護の質の低下にもつながります。
その視点で見れば記録業務が優先順位を下げる理由はあり得ないのですが、
それでも現場は大変な思いをされています。
なので効率と環境の改変が必要であり、
その変化を随時更新することが現場監督なのだと私は思います。

 

 

 


 

 

メンバー
メンバー
日勤・夜勤共、リビング内のスタッフ(待機)コーナーで、
記録はスタッフ各自、随時に間合いを観つつ行っています。
リビングに利用者さんが居る場合に、背を向けて記録するとか、
スタッフ1人の時に記録に入るとかは、まず常識的にあり得ません。
なお、夜勤の際、計17h中12h、1人責任夜勤となるので、
会社の指定帳票のケース記録や業務日誌以外に、
私個人的には、より詳細な「夜勤ノート」を記しています。
私の場合、順序としては先ずノートに詳細に記入
→簡潔にまとめてケース記録
→業務日誌に総括し申し送りをして終了。
※参考画像

 

 

 

イベンター
イベンター
おっしゃる通りあり得ない事が今常態化している為
なんともやり切れない気持ちではあります。
現場では紙ベースなんですか?
記録媒体としてはパソコンや記録ソフトではないですか?
上記の手順については当方の現場でも行っているようですが、
ケース記録の際にはどうしてもタブレット入力ということで
画面に目が行きがちでして、指導の際にもっと視野を広げる、
もしくは入力できる環境が整ってから行うようにと伝えているのですが、
なかなかそれはうまく回らないようです・・
現場において記録を行うことで余分な残業が発生することはないですか?

 

 

 

メンバー
メンバー
私の勤務する会社の認知症対応型共同生活介護のグループホームは、
ちょうど20ホーム、あります。
最近(昨年10月)変更したばかりですが、
統一の「紙ベース」のケース記録及び業務日誌となっています。
画像の通り、ケース記録帳票はかなり簡略化されたチェック主体の物で、
コレらへの記録に、残業が発生している事実を見たことはありません。
私においても、介護の「備え」の為に時間は要しても、
その記録の為に残業をしたことは、勤務してこの6年一度もありません。

 

 

 

イベンター
イベンター
すばらしいですね☆
当方の現場職員の見本となって頂きたい程です!
何か、コツのようなものはありませんでしょうか?

 

 

 

メンバー
メンバー

自分達が、まだまだやり切れているとは思っていませんが、

スタッフ全員の協力連携が、最も有意義で早道であることは間違いないこで。

 

自分達で決めたことを、団結してやり切ることでしょうね。

 

 

 

 

イベンター
イベンター
大変勉強になります。
連携において、近道はないかと思いますが
強いて近道となるような方法はありませんか?

 

 

 

メンバー
メンバー

上っ面だけでなく、根っこからの意思統一と推進実践でしょうね。

 

 

 

 

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メンバー
メンバー

昼休みに書けるところは書く

 

イベンター
イベンター
休憩時間に記録業務をされている、という事ですね?
いじわるな質問で申し訳ありませんが、
休憩に仕事をする、これは矛盾しませんか?
(実は私もやってますので、大きな声では指摘できません)

 

 

 

 

メンバー
メンバー
忙しい業務中に合間を縫って書くのは、
至難の技なので、書けるところは昼休みに書いておく。
後で業務終わりに見直しや本記入でおわり

 

 

 

イベンター
イベンター
有難うございます!
ですが、プロである以上
「限られた時間の中で、決められた仕事を完遂する」
この事を常に自分に課して、私は仕事をしています。
言い換えれば休憩中に仕事をすることはやや流儀に反するところもあり、
自分の中の葛藤でもあります・・・。

 

 

 


 

 

メンバー
メンバー

時間と状況、関わった人、見た人、が記録を読んで、

イメージ出来るようでなければ、

問題が起きた時に解決の手立てになりません。

 

 

 

イベンター
イベンター
おっしゃる通りです。
記録とは現場職員が情報を共有するツールであり、
詳細が書かれていなければ意味がありません。
またよくある【コピペ】や【一斉記入】といったことも
避けるべきとは思いますが、そうでもしないと現場が回らないというのも、
現場の本音ではあります・・・
そちらの現場では如何でしょうか?

 

 

 

メンバー
メンバー

 私はもう現役を退いていますが、

元々救命センターやICUで長年働いてきたので、

リスク管理と事故を起こさないシステム作りに力を注いできました。

 

 

イベンター
イベンター

具体的にシステムにおいて重要な骨子はどのようなことでしたか?

どのようにお作りになりましたか?

 

メンバー
メンバー

ヒヤリハットも含めて事故が起きれば、

見た人や発見した人がその事実を記録にちゃんと取る。

 

それをみんなで議論して、どこを変えれば事故を未然に防げたかを話し合い、改善に繋げていきます。

 

議論する際に大事なことは、個人の名前は出さないというルールです。

名前を出すと個人攻撃になって、業務改善に繋がらないので。

 

 

 


 

 

メンバー
メンバー

記録は、もちろん利用者さんのいる場所で、私は書いてます。

利用者さんとお話ししながら、周りも見渡しながら…

ほんと、椅子から急に立ち上がられる方、床蹴りされる方、

利用者さん同士の言い合いも本当にあるので、

なるべく目の行き届くところで書いてます。

 

目を離しちゃった、ヒヤリハットにもなってしまいますし…

場合によっては、なかなか書けない時も多々あるので、

休憩時間を使って、記入していられる職員さんもいますよ〜

 

なるべく、各ユニットホールでは利用者さんに、背は向けません。

なるべく気をつけてはいます。

 

イベンター
イベンター
記録と介護業務の同時進行、という事ですね☆
私もそれについてよく職員指導しています。
しかしふと思います。
記録を書くこと、その内容を利用者様の目に入る所でしていいのか?
個人情報を晒すことはタブーではないのか?
この観点についてはどのように思われますか?

 

 

メンバー
メンバー
確かに、そうかもしれないですね。
私の施設は、グループホームで2ユニットで両ユニット合わせて
18人の認知症グループホームです。
日勤は少なくて職員2名、多くて3名となります。
休憩のある職員は、休憩しながら書く方もいらっしゃいますが、
ホールが職員が少なくなればなるほど、
トイレ頻回と急に立ち上がられる方や利用者さん同士の揉め事等が
本当に毎日多いので、日勤はほんと目が離せないんです。
休憩のない職員のみはがホールで、利用者さんの目が行き届く範囲内で、
記録記入しても良いので、私は休憩無いので書けるときはホールで、
コミュニケーション取りながら記入してます。

 

 

イベンター
イベンター
この「現場優先としつつも、記録も同時進行する矛盾」については、
ある意味暗黙の了承なのかもしれませんね。
解決の方法はありますでしょうか?

 

 

 

メンバー
メンバー
現場は優先ですね…
でも記録は記入しなければいけない…
同時進行しないといけないのかもしれません。
日勤には、パートが主にいます。
職員は、1、2名での日勤業務です。
パートは6時間の方もいれば、フルパートの人もいます。
パートも職員と同じように介護職しているので、
パートの6時間勤務休憩なしでは、同時進行にならざる終えません!!
利用者さんとコミュニケーション取る時間、身体動かしたりする時間も
あるので、私は6時間勤務のパートで、お昼の介助終わって落ち着いてから
なるべく記入していますが…
やはり、センサーなったり、急に立たれたり、帰宅願望で騒がれたり、
利用者さん同士の言い合いがほぼ毎日ありますので、
その都度対応はしています。
記録は、常に利用者さんの目の届かない所にはおいてあります。
記入行うときは持ってきて背を向けずに書いてます。
両ユニットが見渡せる位の位置では書いてますが………
なかなか解決法は、こればかりは、難しいですね…

 


 

 

運営
運営

なかなか現場ではケア以外にも

記録を行うという事に比率を置いて

業務にあたらないといけない事が多いです。

その時にどう効率的に、モラル的に消化して

いけるかが課題となりそうです・・・

 

 

あなた
あなた

さらに後編へと続きますよ☆

課題に答えは出てくるのか?

この辺りに期待したいですね!

 

 

 

後編を読む

 

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