議題
よく食事でムセたり、食べこぼしがあったりと聞くかと思います。
その対応としてポジショニングしたり、
介助方法を変えたりと試行錯誤をされています。
対応の一つとして「食事形態の変更」があるかと思いますが
今回の議題は食事形態を「落とす」、その基準は何ですか？です。
普通食からトロミ食、ソフトBからソフトC
各々いろいろ形態があり、職場によっては
呼び方や定義が変わっていたりするようですが
この食事形態をより柔らかく、飲み込みやすくする変更をする場合には、
皆様どのような基準で判断していますか？
各職種の目線で是非教えて下さい。
メンバー
本人がそれを食べれない状態の時
例 焼き魚好きでも 身がパサつくため喉につかえるので 身が柔らかならトロミで対応 鯖などは叩いて刻みトロミで対応 側に魚と分かるように塊を置いておきますが それも危ないときあります。
イベンター
食べれない状態であれば、ですね。
それは嚥下によるものでしょうか？
メンバー
それもありますが 認知でか口触りなどでもあります。
お肉や魚など口で溶けにくいからかモゴモゴして後は吐き出します。
飴やパンは喉に詰めたりがありました。
背中を叩いて対処してましたが、背骨にヒビが入りやすくなり避けてます。
好きなお刺身は大きめでも飲み込めたりありますが、
恐くて隠し包丁や初めから小さくして置きます。
ディやショートでは綺麗にムース状態のが出てるようで不満があるようです。
手作りでなくレトルトを使用されてます。
安全をとるか、食の質を取るか栄養を考えたり難しいですね
メンバー
食事形態を「変更」ではなく、「落とす」と言うところが焦点なんですね！？
それは、咀嚼や嚥下の能力の低下などにに伴って、「変更」ではなく「落とす」と言う表現に繋がるのでしょうか！？
私自身、個人的には「落とす」と考えた事がありませんので答え方が難しいですね。
経験上、能力が低下していなくても危険な場面、例えば精神に障害を抱えている方で、独語の状態での食事などは能力の低下とは違った危険が存在し、「変更」の対応をします。
やはり「落とす」が難しいですね。
メンバー
落とす…
初めて聞いたんですが、
議論のために意図的にこの言葉を使ってるんですかね…
イベンター
鋭いですね・・・。
あえて「落とす」という表現、そこに暗に焦点を当ててます。
では、少し意地悪であることを先に謝罪したうえで失礼を致します。
おっしゃる通り、嚥下等の能力低下による「変更」、大切な対応です。
変更という事は現状からの変化、と定義された場合
状態の低下へ【順応】する為に、食事形態を「変更」させるとも
言い換えれます。
では、普通食から嚥下能力が低下し、
食事の形態を飲み込みやすいものに変える、
これは能力に応じて「飲み込む難易度」を【軽減】させる、
という事を意味します。
つまり難易度を【落とす】とも取れませんか？
メンバー
なるほど、納得です。
失礼ながら、私なら「合わせる」と言う表現を使いたいところです。
明日からの支援で、食事の捉え方や見守りの視点が変わると思います。
ありがとうございます。
メンバー
食事形態を変更するには、
NS等としっかりアセスメントをとってからからになると思います。
普通食→ソフトにはしませんが､
普通食→刻み（大きさ色々）にします
嚥下、咀嚼どちらかに問題あるかや、自力で食事が摂れる方なら、
普通食にトロミをつけたりもします。
メンバー
本来なら、先ずは歯科医か耳鼻科医師に診察をして頂いて、
原因を特定した上で医師と相談して、食事内容や食べさせ方を
工夫すべきかと思いますね。
イベンター
無知で申し訳ありません、何故耳鼻科なのでしょうか？
メンバー
えん下、つまり飲み込む事に関しては、
歯医者さんと、耳鼻咽喉科が専門家です。
メンバー
STさんに相談もしたいけど、、、
まあ、居ない職場もおおいからなー。
まあ、ムセや、食べこぼしが多い時点で検討要因ではありますが、、、
なぜか？原因をまず特定して、食事形態を変更しなくても、
改善可能性があるならそちらを試しますよね。
原因次第で落とす必要性があれば落とします。
イベンター
当方もSTは常駐しておらず、他事業所から定期的にご協力頂いて、
専門的視点で評価を頂いております。
議題者である、私があえておかしな質問をさせて頂きます事をご容赦下さい。
何故、【落とす】という表現なのでしょうか？
メンバー
落とすと言う表現の理由ですか。。
落とす使う人もいるけど、食形態を本人の嚥下状態に応じて
変えるでいいですもんね。
落とすだと、介護者本意な表現の様に聞こえますね。
より美味しくない食事になる事、生きていく為の楽しみの１つの食事を
変えてしまうのに、むせるからと安易にかえてしまっていいか？
他に選択があるのでは？
もっと考えようよと言う事を訴えているように聞こえますが。。
イベンター
とてもするどいご指摘、有難うございます。
おっしゃる通り、「落とす」ではなく
「工夫する」して「適応する」ように提供する。
この表現が望まれます。
食事という人生においても生命においても
大切にすべき活動を「職員の判断」や「職員都合」で
変更する事は望まれません。
その方らしい食事の楽しみを、我々現場が可能な限り提供する、
その努力を怠らない事が大切であり、
その思いこそが食事形態にもつながるものと信じています。
メンバー
家族として
舅が脳梗塞２回目でリハビリテーションに転院してから、
まもなく刻みからミキサー食に変わりました。
何故か分からないので看護師さんに尋ねたら、
院長先生が嚥下する力が弱ってきたからと、
舅が物を食べ物を飲み込む所のレントゲン？映像？を見せながら
『ね、ここで止まっちゃうので飲み込めない。ひっかかってるので』と
時間をかけて説明してくれました。
納得できました。
レントゲンで丁度喉の所でストップして落ちていかないのを見たので。
イベンター
嚥下能力の低下と、普段我々専門職でも限られた場面でしか
観ることが出来ないレントゲンをご覧になられて
ご納得頂けたのはとても幸いな事と思われます。
加齢やその他障害による嚥下障害は、
勿論どのような方にも起こり得る事と思います。
当然その時にはその時の対応があるかと思います。
では、食事形態(より飲み込みやすい食事の形や硬さ)は
やはりもっと簡単に飲み込みやすいものに変わるかと思いますが、
ご家族もそのように変わっていきましたか？
メンバー
ちゃんと説明を受け納得しミキサー食を受け入れました。
それからエンシュワに。
エンシュワはそのリハビリテーションでも販売していました。
我儘な舅は食べなかったのでソーシャルワーカーさん通して、
栄養士さんに相談してエンシュワにごま豆腐、ゼリーをミキサーにかけ
エンシュワに混ぜ食べさせました。
エンシュワが先だったのかミキサー食が先だったのか忘れてしまいましたが
胃瘻は選択しませんでした。
最期は少しだけカステラ等を食べれるようになりました。
医者、看護師さん、PTさん、STさん、栄養士さん、
ソーシャルワーカーさん達のお陰です。
落として又上がったというところです。
ごめんなさいね。ここがどういうところなのかわからず書いてしまいました。因みに栄養士として病院ではありませんが
施設で働いていたいました。
メンバー
看護学生兼看護補助者をしています。
食形態の特徴や対象者に必要な能力によって、
嚥下調整食があると勉強しました！！
メンバー
最後は本人の好み「お粥ばっかりで食べたくない」と言われれば
軟飯にしたり、汁っぽいおかずと混ぜたりして柔らかくしますがな。
普通だろ。
イベンター
最後、と申されると経口摂取が
限界であると思われる状態を指しますか？
ともすれば、その限界とされる基準については
どのような視点で判断されますか？
メンバー
深い意味は無いんだ。
自分の意思で食べたい気持ちを伝えられる最後とかIVH(胃瘻)の前とか
他界前とか｡
死ぬ前に食えないし食えりゃ～IVHにもならんか｡
食べたくても“必ず誤嚥する人”はIVHになってるか～｡
メンバー
むせたり、ですね
イベンター
概ねそのご意見多いようです！
しかし我々もムセることがありますが
食事形態を変えようとは思いません。
何故食事形態を変えざるを得ないのか？
その辺りにこの議題の根幹があります。
メンバー
自分が勉強した限りでは、
①噛めない
ギザミなど
②食塊形成が出来ない
バラつかない調理などが必要かと
問題点に応じて栄養士さんが対応してくれます。
イベンター
栄養士による対応がメインとありますが、
そうなるとお食事の硬さや形状のよる対応で
解決を促す事になります。
この辺りはどのように思われますか？
メンバー
栄養士さんの出番ですが、
その前にVFやVE評価やSTさんの評価が必要だと思いますが、
どこまでするかは、本人家族の希望、本人の状態、施設、病院の体制、など
いろんな要素があり難しいですね。
メンバー
嚥下や咀嚼しやすいか否かですかね
イベンター
そのような視点はどの方が判断されますか？
メンバー
ナースかリーダーですかね
メンバー
介護職員です。
とりあえずまずは飲み物でむせる、食べ物でむせるがありますね。
飲み物でならばトロミをつける。
それでもむせる場合はトロミを強くつけてますね。
食べ物でむせるならば粗きざみ、極きざみ、ミキサーに
形態が変わっていきますね。
イベンター
ムセが嘉村様の基準となる、ということですね？
言い換えればムセがなければ、
食事形態にこだわらないという事になりますが、
嚥下等は食事形態に大きく左右される要因となりますし、
この辺りの視点については何かございませんか？
メンバー
そうですね。
後は入れ歯かそうでないかもありますね。
入れ歯でも噛む力がないのならばきざみにする場合がありますね。
現に肉が噛みきれないからミキサーになっている人がいますが、
柔らかいもの等によってはきざみで対応していますね。
イベンター
入れ歯についてはある意味歯の機能を補うものと認識しています。
そうなれば、現在よりももっと噛み切れる事も可能であり、
理論上は能力アップが考えられます。
つまり、食事形態を【落とす】必要はなくなりそうですが、如何でしょうか？
メンバー
確かにそうなのですが…。
入れ歯でも噛む力があってもおかずやご飯を丸のみする人がいます。
そのときは念のためきざみで対応してますね。
むせもだけど噛まずにおかずやご飯を食べてしまうのも怖いですね。
介護職員が食べている状況を把握して、
上司や看護職員に相談と報告、家族さんの許可で決めてはいます。
メンバー
食事形態の変更は医師の指示ですね。
職員が勝手に判断できません
イベンター
おっしゃる通り医師の指示は必要かと思います。
そちらはどの視点で申されていますか？
介護？病院？
当方は高齢者施設なので医師の指示ではなく、
ST、管理栄養士、看護師、相談員、セラピストの
総合カンファレンスで決定となります。
そちらの現場では医師がいらっしゃるのでしょうか？
ともすれば、とても心強く、羨ましいですね！
メンバー
＞ 高齢者施設なので医師の指示ではなく、ST、管理栄養士、看護師、
相談員、セラピストの総合カンファレンスで決定となります。
本当ですか？
本当なら恐ろしいです。
食事も広域での医療行為です。
医師の指示のもとに決定されるものです。
施設に医師がいなくても訪問医などから指示をもらうはずですが・・
あれ？
医師の指示の範囲内での食形態の中での工夫はあります。
その基準は、
①むせや嚥下後の咳嗽の有無
②咀嚼力
③咀嚼から嚥下にかかる時間
④嚥下後の咽頭周囲の雑音の有無
⑤食事にかかる時間（開始から終了まで）
それでも困難や疑問があればその都度医師に確認します。
イベンター
もちろんカンファレンスによる決定がありますが、
そこに医師が一緒にいる事はまずありません。
月に一回歯科医への相談によって決定されることもあります
メンバー
看護師です。
通所のため、施設での判断はしません。
重傷者の職場で、定期的に皆様受診し栄養含めて
飲み込みも見てもらうようです。
誤嚥しているかどうかも厳密には検査をしないと解らないので、
こちらでは判断はしていません。
必要であれば、口だけではなく経管栄養も含めながら
医師の指示を仰ぎ行っています。
摂取量、体重、影響状態(血液データ等)嚥下機能検査、等々含めての
食形態決定だと考えていますので、私設でも病院でも許可を出すのは
ドクターなのではないかと思うのですが………。
単に食事の内容によって｢工夫する｣ことは、あります。
まぁ、それは言ってしまえば、赤ちゃんに食べさせるのに
硬いお米をあげることはないと思います。
その状況によって変化させる視点という意味では、
飲み物の種類によってはとろみを使用したり、
逆にとろみを使わなかったりはします。
その基準となるのは、定期的な医師の指示(食形態)に基づいてですが。
イベンター
工夫という表現、とても腑に落ちますね☆
医師による指示、と申しますが
医師の常駐がない場合はどのように対応されるのでしょうか？
当方の施設では常駐がありません
メンバー
日頃の医療行為(服薬含め)に対してはどう対応していますでしょうか？
扱いとしては、食形態の変化は医療行為と同等かと考えています。
少なくとも嘱託医はいるかと思いますので、
そこの判断ではないかとは、思います。
今回の話は食形態を｢落とす｣との話ですが、
もし｢上げる｣ことを考える場合どうされますか？
また、食形態を上げた結果、窒息等、最悪の事態が起きた場合、
誰が責任を負いますか？という話になってきます。
検査をして、カンファレンスをして、ドクターの許可が出て
初めて｢上げる｣事が出来るかと。
そうでなくては、恐らく家族は納得しないのではないでしょうか？
逆に言えばそこまでの事をして事故が起きた場合には、
施設として｢ここまで気を付けてやっていました！｣という証明に
なるかと思います。
皆が納得して考えて行えるのがいいと思います。
補足ですが、常駐でなくとも利用者さんの担当医からの
指示受けはしていると思うのですが…どうなのでしょう？
そこに関してはどの様に介入しているかが解らないので何ともですが、
食事意外で指示貰ったりしていませんか？
イベンター
上げる場合においてもやはりカンファレンスによるものが大きく、
参加者はセラピスト、管理栄養士、看護師、介護士、等であり
医師は常駐していない為指示は直接はありません・・・。
食事以外については外来受診等要件がある場合のみ外部での指示のみです・・
メンバー
そうなると、カンファレンスにおいて最終決定をする管理者が、
その責任を負うということになるかと想うのですが、
管理者の方の考えはどうなのでしょう？
施設には、医療費行為(服薬管理含め)を必要とする方は
居られないという事なのでしょうか？
看護師の立場から考えると一般的に医師の指示の基に考え、
実行していく職種になりますので、あくまでも食事形態に関しても
他の処置(配薬等含め)にしても指示を基に実行しています。
メンバー
むせることが多い場合また
ご家族から相談うけて本人からも同意を得られたとき
メンバー
介護士です。
食事形態の決定自体は医師の判断ですが、
介護職が形態変更の提案をすることはあります。
やはり、1番身近で見ている(食介とかで)わけですから…
自分の場合、ムセや飲み込みができない、口腔内に残渣が多いなどの
状態変化があれば、ナースや管理者に相談してます。
※利用者によって、かかりつけ医が違うので、
管理者やケアマネなどから診察･相談･嚥下検査を依頼します。
イベンター
確かに介護職発信であることも多いですね。
連携いいですね！
メンバー
お邪魔します。
介護老人保健施設のナースです。
食形態を落とす(自分の中での)基準は、
『嚥下(飲み下し)機能の低下、咀嚼力の問題等に因って、
ムセ込み→誤嚥→肺炎の危険が高くなってきた』
と考えられる場合、でしょうか。
勿論これを決めるのはナースではなく、
“そのリスクが高まってきたと思われますが、
(食形態を落としては)如何でしょうか”と、
ST(言語聴覚士)さんへの相談
↓
STさんを中心としたリハビリ部門の意見、看護介護の
現場側の意見を総合して
↓
ドクターへ打信、指示を仰ぐ
↓
食形態を変更した後の飲み込みの具合を評価という
段取りを踏んでいます。
メンバー
医師の判断ですが、受診時にむせが増えた。
食欲が無い。時間が普段より随分掛かる様になった。
排便排尿の有無。
体温や痛み等の特記事項を付けて受診すると思います。
結論
そもそも、食事形態については「落とす」という
表現自体に違和感を持ちます。
敢えて議題としてそのように表現していますが、
実際に現場で使われている表現でもあります。
「落とす」のではなく「変更する」と
きちんと表現する事が大切です。
何故なら、能力の低下を現場の視点から判断する事を
主体にした表現であり、その方にとって正しいケア、支援と
考えれば、それはその方に合わせた食事へ変更した、という
事に自然と至るからです。
さらに、上記では別の視点でも議論が進みました。
【誰が】変更するのか？
やはり支援を受ける方やその家族からの要請が大きいですし
現場サイドとしても医師や言語聴覚士等の
専門職の正しい評価の基に検討を重ねていく。
いわば連携が大切であり、その方の充足したライフスタイルの
構築に一丸となることの大切さが説かれています。
【まとめ】
◎「落とす」ではなく「変更する」
◎形態変化には専門職同士の検討と本人の意思の尊重が必要
運営
言葉遊びなのかもしれませんが
改めて大切な事を学ぶことが出来た
ディスカッションでした。
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